名古屋市立大学病院
呼吸器外科
診察日は月、水、金です
ご相談は までメールを送って下さい。
メールアドレスはご自分で入力してください（お手数をかけてもうしわけありません）
2012.3.2更新

このような肺癌の増加は後述するように、タバコが原因と考えられています。

肺癌は高齢者に多く、20代の肺癌による死者は一年間に日本全体で一人あるかないかです。
年令調整死亡率（モデル人口における死亡率）は肺癌はわずかに減少しています。
日本の人口が高齢化していることが肺癌の増加の主な原因です。

肺癌の病期と手術
名古屋市立大学のデータ

**この生存率は古い分類のときの集計ですがほぼ現在の病期分類と変わらないと思われます

この表をみると明らかに肺癌でも病期の若いもの（進行していないもの）は手術により治癒する可能性が高いことがわかります。
小さいすりガラス陰影などは進行が緩徐で治療しなくても生命に影響のないものも混ざっていると考えられます。
また一方、肺癌が進行していれば、手術でなかなか取りきれないことを示しています。
喫煙者の場合は肺癌の進行が非喫煙者の癌に比べて速く、CTによる検診で早期発見することの意義が認められます。

肺癌の症状の主なものは次のようです。

１．レントゲン写真、CT、MRIなど画像によるもの

肺の末梢（はしのほう）にある腺癌は画像でかなりの確率で診断できます。
確定的ではありません。
腫瘍であるかどうかの情報を得るため、あるいは
リンパ節転移の有無を調べるのにPETスキャンと呼ばれる方法が使われることがあります。

２．喀痰細胞診
痰にでてくる癌細胞を顕微鏡でみるもの。
２−３割の症例ではこれで癌であることがわかります。
手術が必要な患者さんの場合は手術に関連した情報を得るために、入院後下記気管支鏡検査が必要になることが多いです。

３．気管支鏡
口または鼻から直径6mmぐらいのファイバースコープを気管支まで挿入して観察し、腫瘍が直接見えればこれを一部パンチし、あるいは腫瘍が見えなくてもＸ線透視下で腫瘍に向かってブラシをつっこみ、細胞を一部かきとって顕微鏡で診断します。
局所麻酔しますが、せきこみ、やや苦しい検査です。
外来で行う検査ですが、この検査をうける場合はだれかに付き添ってきてもらう方がいいです。
生検すれば検査後すこし痰に血が混じったりすることが多いです。
わずかであれば心配ありません。

右上葉の入り口です。ここの気管支粘膜を生検鉗子でかじったところです。そのあと少し出血していますが問題ありません。
右端はこの患者さんに右上葉環状切除を行ったあとの気管支鏡像です。
気管支を縫った糸が見えています（画像の上の端のほう）。

４．経皮針生検

手術にたえられるかどうかを決定する検査
肺機能の検査
肺を全摘するばあいは、肺動脈のブロックテストを行う施設もあります。

いずれも必要な検査ですが、数が多いのでけっこう大変です。

肺癌の治療は癌がどれぐらい進行しているかで異なります。
非小細胞肺癌であまり進行していないもの、特にリンパ節転移のないものは、まず手術です。
癌を体の外に取り出すことほど確実に癌をなくす方法はありません。
したがって、手術でまず確実に癌を取りきれると判断され、患者さんが手術に耐えられる場合は手術がすすめられます。

肺活量が少ない、高齢である、など手術が適切でない場合は放射線療法が早期の小さい癌には有効です。
この場合は何らかの方法で（針生検や気管支鏡など）細胞を取って診断をつける必要があります。

小さいすりガラス陰影の肺癌は進行が遅いため、場合により手術しなくても、その肺癌では死なないことも十分考えられます。
またこのような癌が胸痛などの症状を現すには長期間かかります。
患者さんの年齢や、考え方、生き方（哲学）により、副作用のある治療や手術はしない、という選択肢もあります。

手術が適当と判断される場合は、とくにすりガラスの部分が少ない癌は手術はなるべく早くするほうがよいです。
２−３か月でもほっておくと進行して手術ができなくなる場合があります。

縦隔のリンパ節に転移がある場合は議論がわかれていますが、腫大したリンパ節が大きくなく、１つしかなければ手術してもよいでしょう。
縦隔リンパ節転移が複数あるいはリンパ節が大きいばあいは、予後がよくありません（上の表参照）。
転移が確実かどうか確認して（縦隔鏡あるいはPETスキャン）化学療法、あるいは放射線療法（あるいは両方）をするのがよいでしょう。
そのうえで手術ができるかどうかあらためて検討します。
最近の化学療法は進歩しており、よく効いて手術可能となる症例があります。
まれですが、術前の治療により手術時には癌細胞が残っていない症例もあります。

遠隔転移（脳、皮膚、骨、遠くのリンパ節等）あるいは胸に水がたまっていて、
そこに癌細胞がいるようであれば、手術はしない方がいいです。
手術により癌がとりきれる可能性がないからです。
この場合は化学療法、放射線療法を行います。
あるいはなにも行わず、痛みなどの症状をとり、自然の経過にまかせるという考えもあります。
手術はもちろん化学療法でもそれにともなう障害は必ずみられるものだからです。

胸壁に浸潤し、胸の痛みがある場合は癌は進行しているのですが、
リンパ節転移が無い場合は比較的手術の経過がよく、手術すべきです。

小細胞癌の場合は進行が速いので、手術の対象にはなりにくいです。
リンパ節転移がない場合のみ、手術の適応になります。
この場合も、小細胞癌であることがわかっていれば、先に化学療法を行う場合が多いです。
化学療法は非小細胞癌にくらべて良く効きます。

免疫療法、遺伝子療法、温熱療法などは肺癌に対しては現在も実験段階です。
理論的にもこれが有効であるという根拠に乏しいと考えられます。

イレッサ（Gefitinibゲフィチニブ）について

2004年に抗癌剤の一種のイレッサの有効性とEGFR（上皮増殖因子受容体）の遺伝子の変異が関連しているという論文がでて話題になりました。
名古屋市立大学第二外科からも佐々木、藤井が共著者に名をつなれていますが、この報告以来イレッサの効果とEGFRについて多くの研究がなされました。

現在までわかっていることの要点をまとめると

• イレッサは日本人、タバコを吸わない人、腺癌の人に効果がある
• このような人はEGFR遺伝子に突然変異が起きていることが多い
• EGFR遺伝子に突然変異のある人はイレッサが効きやすい

現在可能となっているEGFR遺伝子の変異の検査方法では変異のない人でもイレッサの効果があることがあるので
イレッサの投与前に全員にEGFR遺伝子の変異の検査が進められているわけではありません
しかしEGFR遺伝子の異常がある人はイレッサの効果が、変異のない人にくらべて期待できることは確かです

EGFR遺伝子の異常以外にもイレッサの効果に影響を与えるものがある可能性があります
イレッサと似たタルセバ（Erlotinib）にも上記のことがほぼ言えると考えられます

EGFR遺伝子の変異とは異なる、染色体の異常（転座）によりALKという遺伝子が活性化して起きる腺癌があることが報告されました（2007年）。
このALK遺伝子に関わる染色体転座による腺癌にはALKの阻害剤（クリゾチニブ）が高い効果を示します。

右上葉の肺癌に対し右上葉切除をし、そのあとの気管支の穴を糸で縫ったところです
たいていは合成樹脂の吸収されない糸を用います
この穴は自動縫合器を使い、金属のホッチキス（ステープラー）で閉じることもあります
肺を取ったあとの空間は、残りの肺が少し膨らむのと、横隔膜があがって残りの肺全体が移動してそのスペースを埋めますが、それでも残ったスペースには水がたまります。

肺癌が気管支の比較的太いところにある場合は気管支形成術が必要なこともあります

右上葉の入り口にある肺癌を右上葉、右上葉気管支と、気管支の根っこで太い気管支の一部を含めて切除し、輪切りになって残った気管支どうしを縫い合わせたところです。
右上葉の管状切除（スリーブ上葉切除）といいます
この時は糸は吸収されてしまうものを使います
糸で縫ったところを手術後に内側からみた気管支鏡の写真をみてください

小さな腫瘍でも、上葉、中葉などの肺葉の単位でとらなくてはなりません。
もったいないような気がしますが、肺癌の手術のほとんどはこれです。
その理由は肺癌をできるだけ確実に取るためです

肺を少しだけとる手術は高齢の方や、肺機能の十分でない方におこなわれていますが、再発率が少し高いという報告があります
最近増えてきている早期の肺癌では肺葉切除以下の小さい手術が増える傾向にあります


1cm以下の早期肺癌の場合は最近は、区域切除、部分切除も行われます
この場合は胸腔鏡で行われることもあります（VATS、バッツ）

肺葉は肺を構成している単位で、右肺に３つ、左肺に２つの肺葉があります。

したがって右の肺葉切除では（大体）肺活量の６分の１，左では４分の１が失われることになります（下の表参照）。これに耐えられるかということになります。

おおざっぱな目安としては、同年代の人と同様に動くことができ、１階から３階まで普通の人におくれずにあがれれば肺葉切除はほぼ大丈夫です。
５階まであがれれば全摘可能でしょう。
２階まであがるのに、はーはー言っているようだと肺葉切除は不安です（手術を決定するまでに十分な検査が必要です）。
平地を歩くのに息切れする人は肺葉切除はできないです。

入院すれば手術前に肺機能の検査をして、術後の肺機能を予測して手術に耐えられるかどうかを決めます。

標準的な肺葉切除の場合は、入院期間は約10-20日、手術時間は約３時間、手術関連死亡率は0.9%
輸血はしないのがほとんどです。
手術による死亡のおもなものは、肺気腫など肺機能傷害のある人、心臓病、糖尿病などの合併症のある人です。
合併症のない若い人（60才までの人）の標準肺葉切除は手術で死亡する危険性はほぼゼロに近いと考えられます。

腫瘍が周囲の臓器に浸潤（進展）している場合は手術が大きくなり、手術時間、入院期間、手術の危険性（全摘で7%)も大きくなります。
人工心肺を使い、心臓を一時とめて手術するようなものもあります。
このような大きな手術は、リンパ節などに転移がなく、手術により腫瘍が取りきれるものである場合に限られます。

皮膚切開は肩甲骨の内側から脇の下を通って乳頭の下近くまで30-40cmの切開が以前は行われましたが
現在は大抵の施設で12-15cmぐらいの小切開で、筋肉の切開も少ないので
術後の回復は早くなりました
肋骨と肋骨の間を開かないで内視鏡だけで肺を取る場合も増えてきました。
やや時間がかかり、危険性も少し増しますが手術の侵襲、術後の痛みは小さく、快復も早いです。
術後数ヶ月たてば手術の傷の大きさによる日常生活への影響は差がなくなってきます。

順調に経過すれば、退院後２−３か月で仕事復帰が可能な人が多いです。
肺葉切除であれば、ほぼ手術前に近い運動が可能で、ゴルフなどの軽い運動は問題ありません。
もともと肺機能が悪い方は、それに応じて運動制限が生じることがあります。

退院直後は毎月、その後順調であれば、半年に一度ぐらいの外来での経過観察（レントゲン写真等）が必要です。

片肺を全部とれば肺機能の低下により、手術のあと運動しにくい（息切れする）人もあります。
適度に運動して肺活量等を良好に保てば、肺癌になっても手術が受けやすいといえます。

とる肺の量に応じて肺活量の低下は異なりますが、大体のめやすは次のようです

Ia期の場合は術後の化学療法や放射線療法は行われないのが普通です。

Ib期ではUFTという飲み薬が予後を改善するというデータに基づいて勧められることが多いです。

III期の場合は再発率も高く、術後の化学療法すすめられています。

明らかに、腫瘍が残存した場合は化学療法あるいは放射線療法を行っておく方が良いでしょう。
補助療法をする場合は入院が１−２ヶ月余分にかかります。

肺癌にもいろいろあるわけですから、あわてず、まず、受け持ちの医者に対して次のことを確認しましょう。

１．診断について

組織をとって診断がついているか
レントゲンで肺癌を疑われてもそうでない場合も多いです。
また痰などによる細胞診（ばらばらの細胞で診断したもの）はやや不確実ですので、できれば組織を一部とる診断方法が確実です。
あまり小さい腫瘍の場合は診断が困難で、レントゲンでかなり疑わしい、あるいは腫瘍が明らかに増大している場合は、診断のつかないまま手術をせざるをえないことがあります。

２．どの程度進行しているか

肺癌は進行度合い、とくにリンパ節に転移しているかどうかで大きく予後が違います。
局所の進行具合、リンパ節への転移の有無を確認してください。
CT、MRIでリンパ節転移を調べ、頭のCT、腹部のCTやエコーで全身転移の有無を検索します。

手術の必要な場合

リンパ節転移のない肺癌はほとんどの場合手術でなおる可能性がありますので、
化学療法などは行わず、手術するのが一般的です。
そのため、肺機能が手術にたえられるかどうか検査が必要です。
手術の術式（肺葉切除か、全摘か、小さい手術か）を質問し、
術後どれぐらいの肺活量が残るか質問し、
術後の運動制限についても質問しておきます。
高齢で小さいすりガラス陰影などは進行が緩徐で経過を見ることも選択肢です。


手術を受ける病院の選択

普通の肺葉切除であれば危険性も少なく、肺の手術をある程度こなしている病院であれば大丈夫です。
呼吸器外科の看板がかかっていればより安心です。
肺癌の手術は年間５０例あれば多い方、一般の病院では２０例ぐらいの場合が多いと思われます。
気管支形成術や、上大静脈に浸潤している、等の拡大手術が必要な場合は
年間100例程度以上の施設で手術されるほうが安心です。
人工心肺を回して大動脈を切除するような手術は大学病院か、大病院がマンパワーがあり、適していると思います。

最近は、先生はこの手術を何例ぐらいやられましたか、とはっきり聞く人もあります。
病院は選べますが、術者を選ぶことは現実的には難しいです。

病院をうつりたいときは、そのことをはっきり主治医に伝えて、紹介状を書いてもらい、レントゲン写真を貸してもらいます。
最近はほとんどの場合、さほど機嫌を損ねずに貸してもらえます

セカンドオピニオン

主治医の説明が不十分、納得できない、というときは
情報をなるべく集めた上でセカンドオピニオンを求めることがよい場合もあります。
とくに進行癌で治療に選択肢がいくつかあるばあい、拡大手術が必要な場合などです。
インターネットの情報も豊富ですがその利用は（データの信頼性も含めて）難しい面があります。
また多くの場合はレントゲン写真等がないと情報が不十分ですから、
本当に迷ったら、CT写真など、なるべく多くの情報を主治医から借りて
呼吸器外科をもつ大学病院や大病院に受診をするのがよいと思います。

1.化学療法あるいは放射線療法をするか、
2.肺癌に対する治療はせず、痛みなど症状をとる治療のみ行うかです。

一般的にいって、手術ができないような肺癌のばあいは、
化学療法によって腫瘍が治癒したり、大きく寿命が延びることはまれだと考えられます。
ただし、骨の痛みなどは放射線療法で一時的に症状が軽くなることがあり、個々の場合に応じて判断が必要です。

手術も含めて治療は必ず何らかのマイナス面をもっています。
手術では痛みや、肺機能の低下がありますし、化学療法では、（一時的ですが）吐気、おう吐、脱毛、白血球減少などがあり、いずれも生命の危険性も数％あります。
根治の可能性がない場合、その治療でもし半年寿命が延びるとしても、そのため１ヶ月入院し、ある程度の痛み、苦しみを伴う治療をうける価値があるかどうか、自らの価値観にてらして考えるべきでしょう。

手術が適していない肺癌の場合は、多くは診断後の余命は半年から１年ぐらいで、場合により２年以上にわたることもあります。
一般的には現在症状がなくても半年ぐらいの間には何らかの症状の出現があり、１年後には状態が悪化する可能性が高いので、良好な社会生活ができるのは普通は半年から一年ぐらいでしょう。
肺機能等の面で手術に耐えられないと判断された場合、腫瘍が小さくてリンパ節転移もないようなときは、手術しなくても５年ぐらい生きられる方が10-20%程度あります。

なおらないだろう、と判断されれば、覚悟を決め、残された社会生活を有意義に過ごすことに方向転換をすることが、この腫瘍に対するよりよい対処方法だと思います。

なぜ自分がこのような目に、と反問することもあるでしょう。
家族に、自分につらくあたってしまうこともあるでしょう。
しかしこの問いに対する答えはないのです。
自分と家族がこれからいっしょに過ごせる時間が有意義なものになるように努力しましょう。
自分が苦しいのだからと、家族に苦しみを転嫁しても楽になるものではありません。
今の自分があるのは家族のおかげです。
これまで自分をささえてくれた家族に対する感謝の気持ちが大切です。

痛み等が出現すると冷静ではいられませんが、モルヒネなどの麻薬を用い、痛みのない状態で最後を迎えることができるように医学も進歩してきています。
またそのための専門病院もありますので手術が適さないと判断された時点で将来のことを考えて判断してください。

漢方や民間療法、温熱療法、遺伝子療法、免疫療法では現在のところ肺癌を治癒させることは難しいです。
新しい治療法の中では血管新生抑制療法が癌をコントロールする（治癒はしないが―これを tumor dormancyとよんでいます）可能性があり、私は個人的には期待しています。
免疫療法の一部にはこのような血管新生抑制を介しての効果を持っているものがあると考えられます。
これら新しい治療法が確立するにはまだ時間が必要です。

病名を告げないのは、患者さん本人が病名を知りたくないという希望をもっているときなどに限った方がよいでしょう。
家族の方の判断で、この人は癌だとわかると落ち込むに違いないからというので病名に関してうそを言うのは本人の希望を無視することにもなりますし、その後の家族関係を悪化させる原因にもなりえます。
診断がつく前に、癌だったら知らせて欲しいかどうか、それとなく聞いておくのもよいでしょう。
自分で判断のできる人であれば、自分の病気を知りたいと思うのが普通です。自分の場合を考えるとそうでしょう。
自分は知りたいけど、家族の癌は本人に知らせたくないという人が多いのです。
基本的には本人の意思を尊重することです。

患者さんの希望を無視して病名を告げないことに明らかな利益があるのは限られていますが、次のような場合が考えられます。

逆に、手術等の治療をしてもまず効果が期待できないほど進んでいる場合。
この場合は多くは症状がありますし、残りの寿命があまり長くないと考えられるので、ショックを与えないことに意義があるとも考えられます。
ただし、どうしてこんな症状がでるのだ、と悩んで疑心暗鬼になっていた人が、告知されてすっきりするということも経験されます。

以前は鉱山や建築現場等でのアスベスト（石綿）が重要でしたが、現在は禁止されています
アスベスト吸入から胸膜中皮腫などの発生までには平均でも30-40年かかるのでこれからしばらくはこのような腫瘍が増えると思われます。
しかし、古いビルなどではアスベストが使われているものがあるかもしれません。
それとわけがわからなくても、刺激臭のあるものは吸い込まない方がよいのは確実です。

食品で肺癌との関連がはっきりしているものはありません。

お茶など肺癌になりにくいという報告があるものがありますが、科学的に認められたものはありません。

タバコが全くなくなれば、肺癌は80%減ると考えられています。

フィルターは大きな粒子は除去しますが、発癌物質は除くことができず肺癌の予防にはなりません。

パイプを吸う人は肺癌の危険があまり高くないと言われており、これはパイプでは煙をあまり肺の奥まで吸い込まないからだと思われます。

もちろん環境汚染等、タバコに関係のない原因で起きる肺癌もあります。

タバコを吸うと肺癌の危険性は増しますが、禁煙すると危険性の増大は止まります。
しかし、いったん変化した遺伝子はもとにもどらないので、肺癌になる危険性はゼロにはならず、全くすったことのない人とくらべると危険性は高いままであとの人生を送ることになります。
特に青少年に喫煙をさせないことの重要性がここにあります。