受診日 平成11 (1999)年 月 日 午前・午後 時 分
氏名（ふりがな） 性別 男・女
生年月日 大正・昭和・平成 年 月 日 満年令 歳
住所
主訴
既往症 アレルギー
現病歴 入山から 日目（全行程予定 日）
所見
診断名
医師名 診療費 円
| 時刻 | 時 分 | 時 分 | 時 分 |
| 脈拍数（回／分） | |||
| 呼吸数（回／分） | |||
| 体温（℃） | |||
| 血圧（最高／最低mmHg） | |||
| SaO2（％） | |||
| 酸素投与流量（L／分） | |||
| 酸素投与時間（分） | |||
| 尿検査所見 | |||
| 白血球 | |||
| 蛋白質 | |||
| ウロビリノーゲン | |||
| 蛋白質 | |||
| pH | |||
| 潜血 | |||
| 比重 | |||
| ケトン体 | |||
| ブドウ糖 | |||
| 担当者氏名（診療班学生） |
AMS Worksheet （その１) Lake Louise AMS 問診基準
名古屋市立大学医学部蝶ヶ岳ボランティア診療班翻訳、改編
氏名
受診1999年 月 日
患者さんの主観的症状| 時刻 | 時 分 | 時 分 | 時 分 | ||
| 1 | 頭痛 | ||||
| なし | 0 | ||||
| 軽度（頭重感程度） | 1 | ||||
| 中程度（拍動性，持続性） | 2 | ||||
| 堪えられないほどの頭痛 | 3 | ||||
| 2 | 消化器 | ||||
| 異常なし | 0 | ||||
| 食欲減退／嘔吐なし | 1 | ||||
| 中程度の悪心／嘔吐なしまたは1回 | 2 | ||||
| 重症／嘔吐２回以上 | 3 | ||||
| 3 | 疲労感 | ||||
| ない | 0 | ||||
| 軽い疲労感があるが通常の活動ができる | 1 | ||||
| 中程度の疲労／腰掛けて休みたい | 2 | ||||
| 重度疲労で横になって身動きができない | 3 | ||||
| 4 | めまい | ||||
| ない | 0 | ||||
| 軽いめまいがあるが通常の活動ができる | 1 | ||||
| 中程度のめまいがある | 2 | ||||
| 重度めまいで身動きができない | 3 | ||||
| 5 | 睡眠 | ||||
| よく眠れる | 0 | ||||
| ふだん通りには眠れない | 1 | ||||
| 何度も目が覚めた | 2 | ||||
| まったく眠れない | 3 | ||||
| 主観的症状合計スコア |
AMS Worksheet (その２)
| 時刻 | 時 分 | 時 分 | 時 分 | ||
| 6 | 意識状態 | 0 | |||
| 異常なし | 1 | ||||
| 覚醒しているが、見当識障害がある | 2 | ||||
| 覚醒しているが、自分の名前、生年月日が言えない | 3 | ||||
| 刺激を止めると眠り込む | 4 | ||||
| 7 | 歩行テスト（必要に応じて実施） | ||||
| 異常なし | 0 | ||||
| 歩行テストで手を広げてバランスを取る | 1 | ||||
| 歩行テストで線から外れる | 2 | ||||
| 歩行テストで倒れる | 3 | ||||
| 両足で立っていられない | 4 | ||||
| 8 | 浮腫（眼瞼、四肢などの所見） | ||||
| 異常なし | 0 | ||||
| 体のどこか一部に浮腫がある | 1 | ||||
| 体の２ケ所以上に浮腫がある | 2 | ||||
| 臨床所見合計スコア | |||||
| 主観的症状＋臨床所見スコア総計 | |||||
| 担当者氏名（診療班学生） |
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（名古屋市立大学医学部蝶ヶ岳ボランティア診療班）