泌尿器科　専門医研修コースプログラム

A. 診療科の概要

1. 特色　名古屋市立大学病院泌尿器科では、毎日約130名の外来患者があり、前立腺肥大症、尿路性器悪性腫瘍患者と、尿道下裂・水腎症・膀胱尿管逆流症などの先天異常が多いのが特徴です。尿路結石患者も多数あり、体外衝撃波結石破砕装置と内視鏡を用いた治療を主に行っています。平成６年より一部専門外来を設け、また基幹病院の他、地域開業医とも密接なネットワークを築き、最高の医療を提供できるような体制を取っています。また平成15年10月より専門外来制を確立し、引き続き平成16年1月新病棟開設および電子カルテ化に伴って、午後診療を開始しています。この中には新たな泌尿器科分野として男性更年期外来も新設しました。

泌尿器科の教室のホームページも是非ご覧下さい。

http://www.med.nagoya-cu.ac.jp/uro.dir/

2. 指導体制

1) 部長 郡　健二郎（教授）

2) 副部長 林　祐太郎（助教授）

3) 責任指導医 林　祐太郎（リスクマネージャー）

4) スタッフ 佐々木昌一（講師）

5) スタッフ　　戸澤　啓一（講師・医局長）

6) スタッフ　　橋本　良博（学内講師）

7) スタッフ　　丸山　哲史（助手・病棟医長）

8) スタッフ　　安井　孝周（助手・副医局長）

9) スタッフ　　秋田　英俊（助手・研究室長）

10) スタッフ　　伊藤　恭典（助手・HP企画委員長）

11) スタッフ　　小島　祥敬（助手・外来医長）

3. 学会認定施設・標榜施設

名古屋市立大学病院、名古屋市立東市民病院、名古屋市立城西病院、名古屋市立城北病院、名古屋市立緑市民病院、厚生連（安城）更生病院、厚生連加茂病院、厚生連海南病院、厚生連昭和病院、厚生連愛北病院、菰野厚生病院、知多厚生病院、豊川市民病院、大同病院、名城病院、いなべ総合病院、NTT西日本東海病院、上飯田第一病院、国立豊橋病院、津島市民病院、東海中央病院、中日病院など

4. 現在行っている新しい治療法　

1) 癌治療

癌治療は、手術療法、放射線療法、抗癌化学療法、免疫療法に大別されるが、泌尿器科においては、これらすべてを精通しなくてはならず、また治療法の選択も判断しなくてはならない。それぞれの技術のみならず、副作用、効果を的確に把握し、治療・判断できるよう指導が必要である。また、緩和ケアについても十分に理解して頂きたい。

前立腺癌に対しては、体腔鏡手術をはじめ、ＩＭＲＴ（強度変調放射線治療：従来の放射線療法より副作用が少なく、日本でまだ数施設しかない）も導入され治療の幅が増えています。腎癌に対しても腎摘のみならず腎部分切除（体腔鏡手術、開腹手術）も積極的に導入し、また免疫療法も症例によっては行っております。膀胱癌に対する尿路変更術も代用膀胱を積極的に取り入れています。尿路上皮癌、精巣癌に対する抗癌化学療法も行っております。

2) 尿路結石治療

尿路結石の外科的治療は現在、体外衝撃波結石破砕術（ESWL）、内視鏡手術（経尿道的尿管砕石術（TUL）、経皮的腎砕石術（PNL）、開放手術が行われているが、ESWLが治療の主流となっている。ESWL治療は機器による治療であるが、その原理と術中の焦点あわせなど、術者の技量によっても成績が異なる。TULは経尿道的に尿管鏡（硬性、軟性）を尿管内に挿入するため、尿管の解剖学的走行や、内視鏡の技術が必要で、さらに砕石にはより高度な技術が求められる。膀胱鏡操作を十分に実施出来る技術を得たのち、指導医の指導、助手操作とともに尿管鏡操作から、実施していく。PNLは腎瘻造設と腎内の内視鏡操作が必要であり、時として出血に対して輸血が必要な場合もあり、指導医とともに実施していく。5年次終了時の専門医試験までにはTUL、PNLが指導医とともに実施できるように臨床研修を配慮していく。開放手術（切石術）は症例が極めて限られるため、他の尿管操作が必要な開放手術で経験を積み、助手とともに実施できるよう研修する。

3) 内視鏡手術

経尿道的膀胱腫瘍切除術（TUR-Bt）、経尿道的前立腺切除術(TUR-P)を中心とする内視鏡手術を専門医試験までに安全に実施できるよう研修する。さらに尿管鏡を使用した経尿道的尿管砕石術、生検術、腫瘍切除術などについても熟練に応じて研修していく。

4) 体腔鏡手術

現在当科では主に腎摘除術（経腹アプローチ、経後腹膜アプローチ、部分切除術も含む）、副腎摘除術、前立腺全摘術を行っている。前立腺全摘除術は厚生労働省に高度先進医療施設として認可され、治療を行っている。10年次終了後の日本泌尿器科学会認定指導医取得までに、指導医の指導の下、執刀が担当出来るよう研修していく。具体的には開放手術の習熟ののち、腹腔鏡カメラおよび鉗子類の操作を研修し、術中のカメラ担当や助手を担当した後、執刀を担当することになる。

5) 先天異常に対する手術

泌尿器科の先天異常分野で扱う代表的疾患を臓器別に列挙すると、陰茎・尿道：包茎、埋没陰茎、尿道下裂、腎・膀胱：水腎症、膀胱尿管逆流症、陰嚢：停留精巣、陰嚢水腫などがある。特に、埋没陰茎および尿道下裂の治療法では、マイクロサージェリーのテクニックを応用してさまざまな改善をほどこし、専門紙にも報告している。また、水腎症（特に原発性腎盂尿管移行部狭窄症）の治療では、内視鏡を用いた切開術に加え、最近では体腔鏡下での腎盂形成術を施行している。腹腔内精巣では腹腔鏡を併用することで、確実な診断と小切開創での治療を確立した。

6) 男子不妊症に対する治療

非閉塞性無精子症に対する精巣内精子採取法(TESE)の有用性は補助生殖技術（ART）の発達、特に卵細胞質内精子注入法（ICSI）の出現以降確立されつつある。最近、精細管を手術用顕微鏡で観察しながら、より太い精細管を選択し精子を回収するMicrodissection TESEが行われており、従来のTESEより高い精子回収率が報告されている。

7) 尿失禁に対する治療

女性腹圧性尿失禁に対するTVT手術は欧米に引き続いて韓国でも爆発的に普及し、世界ではすでに５０万例以上に対して行われている。近年、本邦においてもTVT手術は急速に広まりつつある。機能的に恥骨尿道靱帯と恥骨尾骨筋が接合している中部尿道を、プローリンテープで無張力（Tension-free）で支持し、恥骨尿道靱帯を補強する。その結果、尿道下膣ハンモックおよび恥骨尾骨筋との接合が強化され、腹圧時の尿失禁を防ぐ。

5. 特色とする医療の治療成績　

1) 癌治療

年間、約膀胱全摘２０例、恥骨後式前立腺全摘術１５例（体腔鏡手術除く）、根治的腎摘出術１０例（体腔鏡手術除く）を実施している。また、症例により、抗癌化学療法や、免疫療法を行っている。症例数は、年々増加傾向にあり、今後ますます、泌尿器科医のニーズは増えてきていると思われる。

2) 結石の外科的手術

年間、ＥＳＷＬのべ150症例、TUL8症例、PNL5症例を実施している。TUL、PNLの有効例は100%（2005年）であった。

3) 体腔鏡手術

体腔鏡手術は年間、腎摘除術または副腎摘除術　約35症例、前立腺全摘術35症例を実施している。体腔鏡下腎摘除術では３例が開放手術に、前立腺全摘除術では3症例が開放手術に移行しているが、その他では体腔鏡下に手術を終了した。体腔鏡手術の症例数は技術の向上にともなった適応の拡大とともに今後ますます増加することが予想される。

4) 先天異常の治療

尿道下裂術の手術は、将来の正常な排尿機能・性機能が要求されるため、非常に難度の高い手術とされている。術後合併症でもっとも頻度が高いのが、尿道皮膚瘻である。文献的には、10-44%の合併率と報告されているが、当科では精巣固有鞘膜を用いるなどの工夫で、5%程度までその発生率を減少させることに成功した。原発性腎盂尿管移行部狭窄症（水腎症）の内視鏡的治療の成績も、尿道膀胱鏡を用いて逆行性にガイドワイヤーなどを留置する手法を利用することにより85%の成功率を得ている。

5) 男子不妊症に対する治療

2004年4月から2005年4月までに当院でmicrodissection TESEを試みた精巣容量10ml以下の症例は5例である。全例で精子の採取が可能であり、ICSIを行なった。１例に妊娠が成立した。治療後に優位なホルモン変化はみられなかった。精巣サイズは治療後に萎縮したものはなかった。術後に抗精子抗体の出現は認めなかった。Microdissection TESEは、組織の侵襲をより軽減することができるという点で有用かつ安全であると思われる。

6) 尿失禁に対する治療

尿失禁に対する手術治療は、全国的には５年で８５％の治癒率、１０％の改善率が報告されている。当院では短期成績はきわめて良好であるが、長期成績はまだ明らかではない。

6. 研究会、サークル

我々の教室では年間約１０回、研究会を主催している。

主な研究会は下記の通りである。

1) わかしゃち泌尿器科フォーラム（２回／年）

教室の総会と外来講師の講演から成る。

2) わかしゃち泌尿器科研究会（４回／年）

主に小児、不妊、排尿障害、腎移植等の研究発表とそれを専門分野とする外来講師の講演から成る。

3) わかしゃち尿路悪性腫瘍研究会（２回／年）

腫瘍グループの研究発表と悪性腫瘍を専門分野とする外来講師の講演から成る。

4) わかしゃち尿路結石研究会（２回／年）

結石グループの研究発表と結石領域を専門分野とする外来講師の講演から成る。

5) Winter Research Conference（１回／年）

旭川医科大学との研究会で毎年２月に予定されている。第４回が平成１７年２月１１日に開催された。

B. 研修目標

1. コース名とGIO

1) コース名： 名古屋市立大学病院泌尿器科専門医研修コース

2) GIO：　泌尿器科専門医研修プログラムにおける最大の目標は、泌尿器科医として診療に必要な知識、技能を身につけ泌尿器科専門医資格を取得すること、ならびに、慈しみの心をもって、病める者をいたわり救えるような医療従事者を育成することである。

2. ユニット構成

1) ユニット1：基本的診察法

ユニットのGIO：胸腹部の診察および外陰部の診察、直腸診を的確に行える能力を養う。

SBO 1: 患者の問診、病歴の作成ができる。

SBO 2: バイタルサインの測定と所見の正確な解釈ができる。

SBO 3: 全身の診察（胸部・腹部・頭頚部・皮膚・表在リンパ節・骨・筋　など）ができる。

SBO 4: 触診により腎の所見がとれる。

SBO 5: 視診・触診により膀胱の所見がとれる。

SBO 6: 鼠径部の診察ができる。

SBO 7: 男性外陰部の診察（陰嚢部・精巣・精巣上体・精管・陰茎　など）ができる。

SBO 8: 女性外陰部の診察（陰唇・陰核・外尿道口・膣　など）ができる。

SBO 9: 直腸診により、前立腺の所見がとれる。

2) ユニット2：基本的検査法

ユニットのGIO：必要に応じて自ら検査を実施あるいは指示し、結果を解釈できる能力を養う。

SBO 1: 末梢血・血液生化学検査

SBO 2: 動脈血ガス分析

SBO 3: 細菌学的検査

SBO 4: 単純レントゲン検査

SBO 5: CT検査

SBO 6: MRI検査

SBO 7: 超音波検査

SBO 8: シンチグラム

3) ユニット３：泌尿器科的検査法

ユニットのGIO：泌尿器科専門的検査を施行することができ、正確に評価する技能を養成する。

SBO 1: 採尿の仕方を正確に把握する。

SBO 2: 尿検査を施行し、評価する。

SBO 3: 尿道分泌物・前立腺分泌物検査を正確に評価する。

SBO 4: 精液検査を正確に評価する。

SBO 5: 尿流動態検査（尿流測定検査・膀胱内圧測定検査・尿道内圧測定検査・直腸内圧測定検査・尿道括約筋筋電図　など）を施行し、正確に評価できる。

SBO 6: 内視鏡検査（膀胱鏡）を施行し、正確に診断できる。

SBO 7: 泌尿器科的X線検査（KUB・静脈性尿路造影・逆行性腎盂造影・経皮的腎盂造影・膀胱造影・排尿時尿道膀胱造影・逆行性尿道膀胱造影・精管造影　など）を実施でき、正確に診断できる。

SBO 8: 腎機能検査（総腎機能検査・分腎機能検査・レノグラム・腎シンチグラフィー）を正確に評価できる。

SBO 9: 副甲状腺機能検査を評価できる。

SBO 10: 副腎機能検査を評価できる。

SBO 11: 男子性機能検査を評価できる。

SBO 12: 生検（腎生検・前立腺生検・膀胱生検・精巣生検）が安全に施行できる。

SBO 13: 超音波検査（腎、膀胱、前立腺、精巣）を施行でき、正確に診断できる。

4) ユニット４：基本的治療法

ユニットのGIO：ベッドサイドでの診療が的確に行える能力を身につける。

SBO 1: 輸液・輸血を安全に施行できる。

SBO 2: 腎不全患者に対して適切な輸液管理ができる。

SBO 3: 中心静脈栄養の管理ができる。

SBO 4: 抗生剤・鎮痛剤の適切な投与ができる。

SBO 5: 導尿手技を安全に行える。

SBO 6: 膀胱瘻、腎瘻、尿管ステントの造設が安全に行える。

SBO 7: 尿道ブジーの適応が判断でき、安全に施行できる。

5) ユニット５：周術期管理

ユニットのGIO：術前・術中・術後の管理が的確に行える能力を養成する。

SBO 1: 術前・術後の輸液を的確に行える。

SBO 2: 術前処置を的確に指示できる。

SBO 3: 手術適応の理解と術式・方針の決定が的確にできる。

SBO 4: 術後合併症の早期発見ができ、適切な対処ができる。

SBO 5: 術後呼吸・循環・代謝管理を適切にできる。

SBO 6: 滅菌・消毒の留意点に習熟する。

SBO 7: 麻酔の適応の判断ができる。

SBO 8: 局所麻酔・仙骨麻酔が安全にできる。

SBO 9: 手術摘出標本の計測・スケッチができ、写真記録が正確にできる。

SBO 10: 摘出標本の顕微鏡所見の臨床病理レポートの理解と把握ができる。

6) ユニット６：基本的手術

ユニットのGIO：泌尿器科基本手術を指導医の指導にしたがって行うことができるよう養成する。

SBO 1: ESWL（体外衝撃波結石破砕術）

SBO 2: TUR-P

SBO 3: TUR-Bt

SBO 4: 経尿道的尿道切開術

SBO 5: 膀胱砕石術（内視鏡手術）

SBO 6: 尿管切石術

SBO 7: 尿管皮膚瘻造設術

SBO 8: 膀胱高位切開術（膀胱切石術）

SBO 9: 被膜下前立腺摘除術

SBO 10: 尿道腫瘍摘除術

SBO 11: 外尿道口切開術

SBO 12: 包茎環状切開術

SBO 13: 高位精巣摘除術

SBO 14: 陰嚢水腫根治術

SBO 15: 精巣生検術

SBO 16: 精巣捻転修復術

7) ユニット７：難易度の高い手術

ユニットのGIO：難易度の高い手術については、まず助手として参加して、その手技・技術の修練を行う。

SBO 1: 根治的腎摘除術

SBO 2: 腎移植術

SBO 3: 腎盂形成術

SBO 4: 腎尿管全摘除術

SBO 5: 膀胱全摘除術

SBO 6: 尿管膀胱新吻合術

SBO 7: 前立腺全摘除術

SBO 8: 精巣固定術

SBO 9: 尿道形成術

SBO 10: 経皮的腎盂尿管結石砕石術

SBO 11: 経尿道的尿管結石砕石術

3. 取得できる資格

1) 日本泌尿器科学会専門医

C. 研修プログラム

1. 年次計画表

卒後	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3
3年次	市大病院または基幹病院での泌尿器科研修
4年次	市大病院または基幹病院での泌尿器科研修
5年次	市大病院または基幹病院での泌尿器科研修

2. 研修場所

　名古屋市立大学病院、名古屋市立東市民病院、名古屋市立城西病院、名古屋市立城北病院、名古屋市立緑市民病院、厚生連（安城）更生病院、厚生連加茂病院、厚生連海南病院、厚生連昭和病院、厚生連愛北病院、菰野厚生病院、豊川市民病院、大同病院、名城病院など

3. 週間スケジュール

	月	火	水	木	金
午前	総合外来研修	手術 不妊症外来研修	小児泌尿器外来研修	前立腺外来研修	手術 女性泌尿器外来研修
午後	内視鏡研修 病棟診療	手術 画像検討会	尿路造影研修 病棟診療	病棟診療 症例検討会 抄読会 リサーチセミナー	手術 排尿機能研修

4. 院外研修

現在、日本泌尿器科学会認定専門医教育施設は14施設にのぼる。これらの施設では学会指導医が専門医教育を行っている。各施設ごとにそれぞれ臨床の特徴をもち、稀な手術などがある場合には適時、手術助手として派遣し研修を行うこととしている。

5. 学会活動

1) 臨床研修医、臨床研究医の段階で、順次比較的小規模な東海地方会において症例報告を行いトレーニングを重ねた後、中規模・大規模学会への発表を行う。多くの医師は３−５年目の専門医取得前に日本泌尿器科学会総会での発表を経験する。

2) 国内における学会活動の中心は日本泌尿器科学会総会であるが、それぞれの研究グループに関連した学会においても意欲的に発表するように努めている。また、個々の研究成果を海外で認められるように、国際学会での発表も行っている。

3) 研究室内で昨年発表した学会を以下に示す。

＜国内学会＞

日本泌尿器科学会総会・日本泌尿器科学会中部総会・日本泌尿器科学会東海地方会・日本腎臓学会総会・日本癌学会・日本癌治療学会・泌尿器分子細胞研究会・日本内分泌外科学会・日本尿路結石症学会・日本骨代謝学会・日本小児泌尿器科学会・日本アンドロロジー学会・日本性機能学会・前立腺ワークショップ・日本不妊学会・日本排尿機能学会・日本宇宙生物科学学会・日本EE学会・日本内視鏡外科学会・日本夜尿症学会・東海排尿障害研究会・愛知小児尿路疾患研究会・前立腺シンポジウム

＜国際学会＞

アメリカ泌尿器科学会・ヨーロッパ尿路結石症学会・国際尿禁制学会・アジア太平洋小児泌尿器科学会

6. 研修評価の方法、修了認定

研修期間中、定期的に（原則として３カ月毎）研修自己評価報告書と指導医評価報告書が教室内研修委員会に提出され、研修内容が点検される。専門医試験受験に必要十分な臨床経験を積み、専門医試験に合格することで研修終了と認定される。

D. 大学院との関係　

究に対する本人の意欲と希望をもとに、３年次以降、大学院に所属して研修を行う。

E. 研修修了後の進路

専門医取得後は、博士号（学位）を持っていない者は大学院進学もしくは指導医を目指してさらなる臨床修練を積み重ねることとなる。また、研修医に対する指導もその責務となる。大学、関連施設における中堅指導者として手術の執刀はもとより日常診療の中心と期待される立場におかれる。現実には、研究を続けるために大学に残る者、関連施設で部長、副院長、院長を目指す者、一国一城の主として独立開業する者など様々である。